从《中国机长》浅谈质量管理

电影《中国机长》根据2018年5月14日四川航空3U8633航班机组成功处置特情真实事件改编：机组执行航班任务时，在万米高空突遇驾驶舱风挡玻璃爆裂脱落、座舱释压的极端罕见险情，生死关头，他们临危不乱、果断应对、正确处置，确保了机上全部人员的生命安全。

影片全景展示了机组执行航班任务的前期准备，执行过程的管控细节，特情事件发生后机组的处置，地面管理团队的配合应对。在笔者看来，这是一堂生动的质量管理案例教学，涵盖了质量策划，质量控制，质量异常处理，管理支持系统等。笔者将以质量工程视角剖析不同影片片段所折射的质量管理内涵，由此扩展浅谈质量管理工具方法。

航前准备----质量策划(Quality Plan).

场景一，机长，副机长，副驾驶，航前准备会通报本次航班的背景信息，高高原航行，气象信息显示航线上有高原云团移动。

场景二，机长提醒飞行副驾驶，"当你认为没有错误的时候，错误就会来找你。（风险管理risk management）。

场景三，乘务组，航前准备会，演练应急处置流程。乘务长重点提醒升舱乘务员。(标准处置流程)。

以上场景中的准备活动，机组成员执行了详实的客户需求搜集，提前识别了相关的风险并制定了风险预防规避对应方案，有效执行了风险管理。风险意识，安全意识时时放在心头，标准处置流程例行演练形成条件反射，肌肉记忆。整理如下表所示

这不就是典型的质量策划？

那么我们在产品，过程或服务开发中如何执行质量策划？笔者在这里简略介绍质量策划流程步骤与应用工具。

识别质量策划的输入, 重点关注识别客户需求以及现有/过往产品重大质量异常案例的lesson learnt，现有/过往产品的复盘经验总结。使用VOC（客户的声音），通过问卷调查，电话访问，客户访谈，焦点小组，大数据分析（客户投诉抱怨，客户咨询，竞争对手数据，竞品数据等），外购行业咨询报告等等，收集整理客户的需求，广义上的客户声音，包含了客户的产品服务需求与期望，法律法规要求。使用Kano模型对用户需求分类和优先排序

将客户关键需求转换为产品功能工程特性(在此不详细展开)，使用工具：质量功能展开（Quality function deployment）。

识别新的，独特的，异性的，困难的产品功能工程特性，进行重点关注，提前识别潜在的风险，执行相关的预防规避措施，将风险有效管理起来，使用工具：NUDD（NUDD：new-unique-different-difficult，新独异难）。

执行潜在失效模式与影响分析(pFMEA: potential failure mode and effects analysis)，提前识别产品功能/产品过程/服务过程的潜在风险，并进行风险评估，执行预防规避管理，降低风险水平。

面向x的设计(Design For x,其中x：manufacturing，cost，reliability，test，service, etc.)，设计或者服务方案的实施受到工艺，制造，装配，检验，法律法规，维护，成本，可靠性等等诸多因素限制，面向x的设计是为了满足顾客对产品服务全寿命周期的所有要求，针对性在设计中进行综合考量。

综上，形成质量策划输出，并在后续流程中持续的跟踪闭环管理。

质量策划(quality plan)相关应用工具总结如下：

航班执行--质量控制(Quality control)

场景四，机长，副机长，副驾驶，机上检查，绕机机务检查

场景五，乘务组机上检查，餐食检查，确认无特殊餐食要求。

场景六，机长，乘务长确认检查正常，允许上客

场景七，乘务组，安全教育培训，提醒要求乘客系好安全带，手机进入飞行模式。

场景八，乘务长，安全返航着陆按标准程序开机舱门；

场景九，乘务长处理头等舱乘客粥和面的需求。

场景十，遭遇气流前，提前告知乘客

以上的场景，展现机组与乘务组按照标准程序进行飞行前检查（checklist），飞行前的乘客/客户教育训练，保证每一位乘客/客户知晓并执行安全要求(播放安全影片，系好安全带，起飞前手机进入安全模式)，遭遇气流前，告知乘客，有效沟通，良好的乘客/客户管理。这些活动真正体现了质量控制的精髓：有效的按照标准作业程序执行落地（SOP standard operation procedure），尽可能的缩小过程变异，避免过程异常发生，客户管理：聚焦客户满意，有效沟通。

在笔者看来，质量控制又分为产品开发过程管理，产品和服务过程管理，以下针对性分别简单阐述其控制管理的要点。

产品开发过程管理：接续产品质量策划过程输出质量标准要求（含部件功能特性，工程设计规格等等质量目标要求），动态执行D/P FMEA程序，识别潜在失效模式，分析其影响并执行预防规避措施，定义产品开发管理程序，明确各阶段（设计开发，验证，认可，发布等节点）的开发验证活动与评审通过标准。完备完善各个阶段测试项目、测试案例，测试标准，测试样本量。严格按照标准程序有效执行落地。

产品生产/服务过程管理，明确定义变更管理程序，明确定义不合格品的处置程序，明确定义质量异常处置程序，以PFMEA以及设计规格为输入，制定详细的产品过程控制计划，严格执行。物料严进严出。所有岗位制定标准作业指导书或者标准检查指导书，定期的人员培训与考核，保证执行落地，TPM管理，“全员生产维修”，通过建立一个全系统员工参与的生产维修活动，使设备性能达到更优。定期的测量系统分析保证量具满足产品与过程要求，实施统计过程控制SPC对生产过程进行分析评价，根据反馈信息及时发现系统性因素出现的征兆，并采取措施消除其影响，使过程维持在仅受随机性因素影响的受控状态，以达到控制质量的目的。

另外，关于客户管理，几个要点：快速响应，真诚沟通，换位思考抓住客户真实需求，数据说话，有理有据，客户满意，合作双赢。（*质量控制内涵广泛，笔者抛砖引玉）

特情突发，安全返航--质量异常处理与质量改进(Quality Problem Solve & Quality Improvement)

场景十一：飞机在9800米的高度巡航，突然驾驶舱右侧内风挡出现了裂纹，机长立即申请下降高度进行返航，就在此时，风挡玻璃突然破裂脱落，驾驶舱瞬间释压，巨大的吸力一度将副驾驶半个身子都吸出了窗外。

场景十二：副机长返回驾驶舱，将副驾驶拉回座位，自动驾驶系统和多数仪器也突然失灵，巨大的噪音使机组无法与地面建立联系。机组人员只能按规定将应答机调至7700（紧急遇险信号）

场景十三：乘务长平息乘客骚乱，乘务长：“请相信我们机长，他一定能带我们回去”

场景十四：机长临危不乱穿越云团，在民航西南空管局，空军空管（空军清空航班附近空域，交民航空管调度），成都机场控制塔台，各方配合保障下，顺利返航（成都机场清空四条跑道，）

场景十五：地勤，应急部队，消防，医护，快速响应处置伤员

场景十六：成都空港恢复正常。

以上场景，呈现一个典型特情事件发生，迅速处理的过程。有几个关键的点，事件第一时间发生，挡风玻璃出现裂纹的同时，迅速回报空管部门申请下降高度进行返航，短时间迅速响应做出决策，并将信息传递到空管部门；双机长机制起到重要作用（拉回副驾驶，帮机长和副驾驶带上氧气面罩）；乘务组快速平息了乘客骚乱，稳定了乘客情绪，避免影响机组返航作业，避免了机上人员伤亡扩大；空军空管，西南空管，气象部门，成都机场，应急响应部门，多部门联合行动，确保飞机成功备降成都。电影中没有呈现的此事件后续，针对风挡玻璃的碎裂原因，中国民航局针对同批次飞机的风挡玻璃进行专项检查。整个特情事件处置过程类似一个简化的8D流程，体现了8D方法的内核：团队导向型问题解决过程。下面笔者介绍两个质量异常处理与质量改进工具方法：8D流程和6sigma DMAIC方法。

8D问题解决法（Eight Disciplines Problem Solving，缩写：8D）也称为团队导向问题解决方法或8D report，是一个处理及解决问题的方法，8D问题解决法的目的是解决持续发生的问题，或者重大质量问题，或者客户要求回复的质量投诉。8D问题解决法依照PDCA的循环，其作法如下：D1 - Problem Description，描述清楚问题，5W2H；D2 - Team Members，建立团队：建立一个团队，由有产品或制程专业知识的人员组成；D3 - Containment Action，为限制此问题造成之损失进一步扩大，制定并执行临时性的围堵措施；D4 - Root Cause Analysis 根因分析，5M1E（Man/Machine/Material/Method/Measurement/Environment），5why或是鱼骨图来根据问题或是其影响来标示其原因。用统计工具列出可以用来解释问题起因的所有潜在原因，再分别针对每一可能原因予以测试,最终确定产生问题的根本原因。D5 - Corrective Action Plan,确定改善对策计划；D6 - Corrective Action Verification，验证改善对策有效性；D7 - Preventive Action，为了避免此问题或类似问题再度发生，修改管理系统、操作系统、实务及流程。D8 - Congratulate Team 感谢团队成员：认可团队整体的贡献，需要由组织正式的感谢团队。

6sigma DMAIC，DMAIC是六西格玛管理中流程改善的重要工具。

六西格玛管理不仅是理念，同时也是一套业业绩突破的方法。它将理念变为行动，将目标变为现实。DMAIC是指定义Define、测量Measure、分析Analyze、改进Improve、控制Control五个阶段构成的过程改进方法，一般用于对现有流程的改进，包括制造过程、服务过程以及工作过程等等

此外，lesson learnt和复盘也是常用的质量改进工具。

冰山之下-----管理支持系统（实时飞行数据监控与数据互联互通系统，多部门调度响应配合）

冰山之下-----管理支持系统（实时飞行数据监控与数据互联互通系统，多部门调度响应配合）

电影中，机长是当之无愧的英雄，他的临危不乱、果断应对、正确处置，确保了机上全部人员的生命安全。英雄背后强大的管理支持系统：实时的飞行数据监控，空军空管，民航空管，航空气象，应急管理等系统数据互联互通，迅速响应，有效执行，共同的努力下保证了英雄机长成功安全返航。回到质量管理，理想的质量管理系统是数据化，可视化，自动化，并与企业内的其他IT系统SAP/ERP/PDM/JIR/OA等耦合形成数据的互联互通。虽然目前国内的管理信息化水平参差不齐，随着5G物联网，智能制造，大数据，人工智能的发展应用，质量管理将加速融入企业智能数据系统。

《中国机长》没有大场面，没有浪漫，也没有《萨利机长》的人性与制度探讨，力求贴近真实事件，全方位展示了空地各岗位上平凡人的专业与职业，他们都是平凡的英雄。

“敬畏生命、敬畏规章、敬畏责任”

学习，共勉。